HRTは今どう使うべきか。NICEとACOGの最新見解を比べる

HRT は、更年期の話になると必ず荒れる。

「今でも第一選択なのか」 「もう危ないから古いのか」 「経皮なら安全なのか」 「バイオアイデンティカルなら安心なのか」

このへんが全部混ざるからだ。

私はこのテーマ、まず ガイドラインをそのまま比べる のが一番早いと思っている。

今回見たのは、

• NICE NG23
  • 公開 2015年11月12日
  • 最終更新 2024年11月7日
• ACOG FAQ 517
  • 最終更新 2021年10月
  • 最終レビュー 2024年2月
• 加えて ACOG の
  • 2023年 臨床合意声明（調合バイオアイデンティカルHRT）
  • 投与経路・VTE の委員会見解

だ。

HRT 以外の穏やかな選択肢を先に見たいなら、大豆イソフラボンの更年期メタ記事 や 更年期の統合的アプローチ記事 を先に読むと位置づけがつかみやすい。

結論から言う。

• NICE と ACOG は、思ったよりかなり近い
• どちらも HRT は血管運動神経症状（ホットフラッシュ・寝汗）に最も有効 という立場
• ただし 心血管予防や認知症予防のためには使わない
• 差が出るのは
  • NICE は国のガイドラインとして整理が良い
  • ACOG は禁忌、投与経路、調合品回避を強く出す

つまり、今の標準は「HRT推進」でも「HRT否定」でもない。

症状中心で個別に使う。予防医学の万能札にはしない。

これがいちばん近い。

先に結論

論点	NICE	ACOG	私の読み
ホットフラッシュ	HRTを提供せよ	最良の治療	ここは一致
GSM（泌尿生殖器症候群）	膣エストロゲンを強く整理	局所エストロゲンが有効	ここも一致
CVD予防	使わない	心臓保護だけの目的には使わない	一致
認知症予防	使わない	FAQでは中心論点ではない	NICEの方が明文化
投与経路	経口 vs 経皮を比較して話す	パッチ/スプレー/リングは経口より低リスクの可能性	ACOGの方がVTEを強く出す
バイオアイデンティカル	未規制品は安全性不明	調合品の日常処方を否定	ACOGの方が明確

この表で、だいたい全体像は出ている。

まず前提。NICE と ACOG は1対1で完全対応していない

ここは先に止めておきたい。

NICE は、閉経管理を1本の国のガイドラインにまとめている。

一方で ACOG は、患者向けFAQ と専門文書に分散 している。

だから、

• NICE = 1冊の教科書
• ACOG = FAQ + 重要論点ごとの追加文書

くらいの違いがある。

この前提を無視すると、「NICEの方が詳しい」と感じやすい。でも、それは半分正しいが半分はフォーマット差でもある。

ホットフラッシュへの立場は、かなり一致している

ここは驚くほどズレない。

NICE は、“Offer HRT to people with vasomotor symptoms associated with menopause” とかなりストレートだ。

ACOG FAQ も、“Systemic estrogen therapy (with or without progestin) has been shown to be the best treatment for hot flashes and night sweats.” と書いている。

つまり、

ホットフラッシュに対して HRT が最も有効

という点では、ほぼ同じだ。

私はここ、かなり大事だと思っている。

最近は HRT を避ける文脈だけが先に広がりやすい。でも、ガイドラインはそこまで後ろ向きではない。むしろ、

症状の中心が血管運動神経症状なら、今も第一候補

という姿勢を保っている。

子宮の有無、経口か経皮か、用量と期間は「最初から個別化」

NICE の 2024年更新で印象的なのは、HRTの議論の中で

• 合剤 vs エストロゲン単剤
• 経皮 vs 経口
• エストロゲンとプロゲストーゲンの種類
• 周期的 vs 連続
• 用量と期間

を最初から分けて話せ、としていることだ。

ACOG も FAQ で、

• 子宮がある場合はプロゲスチンが必要
• 経口/パッチ/ジェル/スプレー/リングなど形態差がある
• 毎年、利益とリスクを再評価する

とかなり近い。

要するに、今の標準は「HRTを使うか使わないか」の二択ではない。

HRTを使うとして、何をどの経路でどのくらい使うか

の設計に移っている。

投与経路の温度感は、ACOG の方がやや明確

ここは差が出る。

ACOG FAQ は、“Patches, sprays, and rings may pose less risk than pills taken by mouth.” と患者向けにかなり分かりやすく書いている。

さらに ACOG の投与経路・VTE文書では、

• 経口エストロゲンは 血栓促進効果 がある
• 経皮エストロゲンは ほとんどまたはまったく影響がない
• 「血栓回避特性」を考慮せよ

と、かなりはっきりしている。

NICE も経口 vs 経皮を比較対象として明示しているが、言い方としてはもう少し中立だ。

私はここを、

NICE は比較項目として整理し、ACOG は VTE文脈で経皮の利点をやや強く出す

と読んでいる。

ただし重要なのは、これを

「経皮なら誰でも安全」

に読み替えないことだ。ACOG 自身も、年齢、肥満、腎疾患、既往血栓、心血管リスクで話は変わる前提を崩していない。

心血管予防のためには使わない。ここもほぼ一致

この点も、かなり揃っている。

NICE は明確に、

“Do not offer combined or oestrogen-only HRT for primary or secondary prevention of cardiovascular disease.”

としている。

ACOG FAQ も、

“At this time, combined hormone therapy should not be used solely to protect against heart disease.”

と書いている。

この差は、実質ほぼない。

私はここ、「タイミング仮説」と切り分けて読むべきだと思う。

PubMed のレビューでも、若年・閉経早期開始ではCVDプロファイルが一律に悪いとは言えない一方、予防目的の日常使用を正当化するほどではない、という読みが主流だ。

つまり、

• 症状治療として使う
• その結果として骨やQOLに副次的な恩恵はありうる
• でも CVD予防薬として処方しない

この線が今の標準だ。

NICE は認知症予防も明確に否定している

ここは NICE の方が分かりやすい。

“Do not offer combined or oestrogen-only HRT for the purpose of dementia prevention.”

と書いている。

ACOG FAQ は認知症を中心論点にしていないが、少なくとも「脳の寿命延長介入」として HRT を売る立場ではない。

私はこの差を、

• NICEの方が予防不使用のラインを明文化している
• ACOG は FAQ なのでそこまで網羅していない

と見ている。

GSM では、NICE の方が実務的に細かい

GSM、つまり膣の乾燥や泌尿器症状の整理は NICE の方がかなり具体的だ。

NICE は、

• 「膣エストロゲンを提供せよ」
• 重篤な有害事象はきわめてまれ
• 全身吸収はごくわずか

までかなり丁寧に書いている。

さらに、乳癌既往でも

• まず非ホルモン性の保湿剤/潤滑剤
• それで不十分なら 「膣エストロゲンを検討せよ」
• アロマターゼ阻害剤使用中は専門医と連携

という線まで整理している。

これは実務的に強い。

一方 ACOG FAQ も、局所エストロゲンが膣の乾燥に有効とは書くが、乳癌既往GSMの細かい分岐はそこまで展開しない。

だから GSM に限って言うと、

NICE の方が診療現場でそのまま使いやすい

と私は思う。

乳癌・血栓・肝疾患などの禁忌は、ACOG FAQ の方が患者向けに明快

ACOG FAQ の良いところは、禁忌がかなりストレートなことだ。

全身ホルモン療法は通常推奨されない として、

• 乳癌または子宮内膜がん
• 脳卒中
• 心筋梗塞
• 血栓
• 肝疾患

を並べている。

NICE も当然、個別リスクを見て設計するが、患者向けの明快さという点では ACOG FAQ の方が読みやすい。

私はここを、

NICE は診療フロー型、ACOG FAQ は患者説明型

の違いだと見ている。

バイオアイデンティカルホルモンをめぐる態度は、ACOG の方が強い

ここは明確な差だ。

NICE も未規制ホルモン製剤の有効性・安全性は不明とするが、ACOG の2023年臨床合意声明はもっと踏み込む。

要点はこれだ。

• 調合バイオアイデンティカルHRTを日常的に処方すべきではない
• FDA承認製剤を優先
• 唾液検査や追加ホルモン検査は推奨しない

さらに ACOG は、

「バイオアイデンティカル＝自然＝より安全」

というマーケティングをかなり正面から否定している。

私はこの点で、ACOG の方が現代的だと思う。

更年期市場では「ナチュラル」「個別調整」「ホルモン検査で最適化」が売れやすい。そこに対して、規制・FDA承認製剤を優先 と明言するのは重要だ。

NICE と ACOG の実質的な違いはどこか

ここまで読むと、両者はかなり近い。

だから差を乱暴に誇張しない方がいい。

私が見る実質差は、この3つだ。

1. NICE は統合ガイドラインとして整理されている
2. ACOG は投与経路・VTE と調合品回避を比較的強く出す
3. NICE は GSM と乳癌既往の局所エストロゲン運用がかなり具体的

逆に、

• HRT は危険だからやめるべき
• HRT はアンチエイジングの主役

みたいな極端な読みは、どちらのガイドラインにもない。

実務としてどう読むか

私なら、こう整理する。

HRT をかなり前向きに考えてよいケース

• 症状の中心が ホットフラッシュ・寝汗
• QOL低下が明確
• 重大な禁忌がない
• 経口/経皮/プロゲステロンの設計を個別に詰められる

最初から慎重になるべきケース

• 乳癌、血栓、脳卒中、心筋梗塞、肝疾患の既往
• 投与経路でVTEリスクを詰める必要が高い
• 「バイオアイデンティカル」や調合品に惹かれている
• 予防目的で長く入れたいだけ

要するに、HRT は症状主導で使う のが今の標準だ。

HRT が合わない・使えない時の補助線

ガイドライン比較の記事なので、ここを主役にはしない。

ただ、HRT が禁忌だったり、本人が望まなかったりするケースは現実にある。

その場合、NICE は CBT や非ホルモンGSMケアを、ACOG FAQ は保湿剤/潤滑剤や一部非ホルモン薬を並べている。

サプリ寄りの補助線なら、このあたりの位置づけだ。

ここで大事なのは、補助線を主役にしないこと だ。

三島の結論

NICE と ACOG を並べると、最新の HRT 観はかなりクリアになる。

1. HRT は今も血管運動神経症状に最も有効
2. 心血管予防や認知症予防のためには使わない
3. 経口と経皮は分けて考える
4. 禁忌と個別リスクで設計する
5. 調合バイオアイデンティカルを安易に持ち上げない

私は、このテーマを「HRT賛成か反対か」で語るのは、もう古いと思う。

今の問いはそうではない。

誰に、何を、どの経路で、どの期間使うのが妥当か。

NICE も ACOG も、結局そこに戻っている。だから2026年時点の実務としては、「HRTはまだ本流。ただし万能札ではなく、きわめて個別化された本流」と理解するのがいちばん正確だ。