ApoB vs 非HDL-C vs LDL-C、どれが最も得かをQALYで比べる

LDL-C だけ見て薬を強める。

このやり方、まだ普通に残っている。

でも、effect size 原理主義で見ると、ここにはだいぶ無駄がある。

今回の JAMA 2026 は、

• LDL-C
• non-HDL-C
• ApoB

の3つを、

どれが理論的に正しいか

ではなく、

どれが QALY を一番増やし、しかも金を食いすぎないか

で並べた。

ここがいい。

桂木の記事が家族の健診導線に落としたのに対して、竹内版はもっと冷たい。

どの指標が、臨床的にも経済的にも一番強いか。

そこだけ見る。

先に結論

指標	臨床 effect size	JAMA 2026 の経済評価	竹内の評価
LDL-C	RRR 1.25、statin下 CHD risk reduction 20.1%/SD低下	基準線	一番弱い
non-HDL-C	RRR 1.34、LDL-C より 5.0%強い	+965 QALYs かつ -$2.1M	無料アップグレード
ApoB	RRR 1.43、LDL-C より 12.0%強い	さらに +1324 QALYs、ICER $30,300/QALY	有料でも十分成立

要するに、

• LDL-C only は一番コスパが悪い
• non-HDL-C は無料なのにかなり強い
• ApoB は最強で、しかも思ったより高くつかない

という話だ。

実務に落とすと、

まず non-HDL-C、必要なら ApoB。

これがいちばん筋が通る。

まず JAMA 2026 は何を比べたのか

PMID: 41949879 は、一次予防の脂質管理を computer simulation で比較した economic evaluation だ。

対象は、

• ASCVD-free
• statin-eligible
• 米国成人

25万人のコホート。

達成目標は3つ。

• LDL-C <100 mg/dL
• non-HDL-C <118 mg/dL
• ApoB <78.7 mg/dL

この目標を満たさなければ、

• 高強度スタチン
• エゼチミブ

で強化する。

つまりこの論文は、

どの検査指標がリスク予測に優れているか

だけではなく、

どの指標で治療強化を回した方が、集団全体で得か

を見ている。

LDL-Cより non-HDL-C の方が、まず普通に得

この論文で最初に押さえるべきは、ApoB ではない。

non-HDL-C だ。

LDL-C goal と比べると、

• non-HDL-C goal は 965 QALYs gained
• しかも $2.1 million cost reduction

だった。

ここがかなり大きい。

つまり、

LDL-C より non-HDL-C で治療強化を決めた方が、モデル上は健康も増えて、しかも少し安い。

要するに non-HDL-C は、

無料のアップグレード

だ。

なぜなら non-HDL-C は追加採血が不要だからだ。

総コレステロールから HDL-C を引けば、その場で出る。

この時点で、

LDL-C だけで止まる合理性はかなり薄い。

ApoB は non-HDL-C よりさらに勝つ。でもコストは増える

その上で、ApoB はさらに前に出る。

JAMA 2026 では、

• ApoB goal vs non-HDL-C goal
• 1324 QALYs gained
• $40.2 million cost increase
• ICER $30,300/QALY

だった。

ここで重要なのは、$40.2 million増 だけ見ると高く見えることだ。

でも cost-effectiveness では、見るべきは総額より ICER だ。

この論文は $120,000/QALY を threshold にしていて、その基準なら

• ApoB optimal 65%
• non-HDL-C optimal 25%

だった。

つまり、

ApoB は expensive toy ではなく、十分に pay する上位戦略

と読める。

しかも著者らは、

ApoB testing cost was marginal

と明記している。

コスト増の主因は検査代そのものではなく、

• 長生きする
• preventive treatment が長く続く

という方向だ。

ここはかなり大事だ。

高いからダメ ではなく、

効くからその分治療期間が延びる

というコストだからだ。

でも、ApoB が強いのは JAMA モデルだけではない

「モデル研究だからな」で切るのは早い。

臨床側でも順番は同じだからだ。

2011年のメタ解析 は、

• 233,455人
• 22,950イベント

をまとめて、

• ApoB RRR 1.43
• non-HDL-C RRR 1.34
• LDL-C RRR 1.25

と出している。

within-study の差で見ると、

• ApoB は non-HDL-C より 5.7%強い
• ApoB は LDL-C より 12.0%強い
• non-HDL-C は LDL-C より 5.0%強い

だった。

順番はきれいだ。

ApoB > non-HDL-C > LDL-C

で、一貫している。

ここで見えているのは、

ApoB だけが圧勝

というより、

LDL-C が一番弱く、non-HDL-C がかなり善戦し、ApoB が最後にもう一段詰める

という構図だ。

この読み方をすると、JAMA 2026 の結果ともきれいにつながる。

statin治療下でも、ApoB が一番「イベント減少」をよく説明する

さらに 2014年の statin trial meta では、

各マーカーの低下量と CHD risk reduction のつながりを見ている。

1 SD 低下あたりの CHD risk reduction は、

• LDL-C: 20.1%
• non-HDL-C: 20.0%
• ApoB: 24.4%

だった。

そして within-trial 比較では、

• ApoB は LDL-C より 21.6% 強く risk reduction に対応
• ApoB は non-HDL-C より 24.3% 強く対応

していた。

ここから読めるのは、

治療中の residual risk をどの指標で見るか

という文脈でも、ApoB に分があるということだ。

つまり、

• baseline の予測力でも
• on-treatment の説明力でも
• cost-effectiveness でも

順番がほぼ崩れない。

じゃあ、ApoB 一択でいいのか

そこまで単純ではない。

effect size 原理主義で見ると、ここで大事なのは

incremental gain の大きさ

だ。

LDL-C から non-HDL-C へ上げる時の gain は、かなり気前がいい。

• 追加コストほぼなし
• QALY増
• しかも cost-saving

一方、non-HDL-C から ApoB への gain は、

• たしかに strongest
• でも incremental
• cost は増える

という構図だ。

だから意思決定としては、

1. LDL-Cだけで止まらない

これはもうほぼ確定。

2. 無料で一段上げるなら non-HDL-C

これが最もおいしい。

3. discordance が怪しいなら ApoB

• 高TG
• 肥満
• 糖代謝異常
• 既に治療しているのに residual risk が気になる

このへんでは、ApoB の価値が上がる。

竹内の結論

今回の JAMA 2026 を effect size で読むと、かなり地味だが強い結論になる。

LDL-C は基準線として残る。

でも、

最適化の順番としては一番後ろだ。

non-HDL-C は、

• 無料
• 追加採血不要
• LDL-C より臨床的に強い
• しかも JAMA では cost-saving

だから、

今すぐ全員がやるべき upgrade に一番近い。

ApoB はさらに強い。

しかも JAMA 2026 の ICER $30,300/QALY は、かなり素直に「安い側」だ。

ただし gain は incremental なので、

全員に毎回ApoB

と叫ぶより、

まず non-HDL-C、必要なら ApoB

の方が、臨床的にも経済的にもきれいだ。

まとめ

• 臨床 effect size の順番は ApoB > non-HDL-C > LDL-C
• JAMA 2026 でも non-HDL-C は LDL-C より QALY増 + cost-saving
• ApoB はさらに 1324 QALYs 増、ICER $30,300/QALY
• LDL-Cだけで意思決定するのが一番非効率
• 実務は
  • 無料アップグレード = non-HDL-C
  • 有料アップグレード = ApoB

家族向けの使い分けは 脂質検査は何を見るべきか、ApoB時代に家族の血液検査をどう読むか に書いた。

より根本の ApoB vs LDL-C の話は、LDLコレステロール検査では5人に1人でリスクを見逃す問題がある も合わせて読むとつながりやすい。